急性胰腺炎诊疗实践的调查研究
作者：薛志刚,曹锋,李昂,李非
文章来源：中华外科杂志, 2021, 59(8)
讨论
指南的发布意在推动我国AP的规范化诊疗。本调研结果显示，88.1%的受调查者可进行规范化诊断，临床表现、血清学指标、影像学检查及细菌培养均是常用的AP早期或包裹性坏死是否伴有感染的诊断依据。关于AP严重程度的评估，1992版亚特兰大分级将其分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和SAP［8］，后更新为RAC［9］。
RAC关注了器官功能衰竭的持续时间，将≤48 h者定义为中重症急性胰腺炎，≥48 h者为SAP，后者的相关病死率为20%~40%［10, 11］。DBC将AP分为轻度、中度、中重症、重症和危重症急性胰腺炎［12］。RAC和DBC在提示ICU住院率、需要手术率和住院死亡率等方面无差异［12, 13］。
本研究中，受调查者使用RAC和DBC的比例分别为72.1%和22.5%，可能与前者提出较早有关。三甲医院常规评估严重程度的比例更高（68.4%比35.5%，P=0.004），提示三甲医院对AP评估的规范化较高，在非三甲医院仍需进一步推广AP的病情评估。
AP的病情进展存在不确定性，早期识别可能进展为SAP的患者十分重要。目前，有多种临床和生化评分系统可用于SAP的预测，如APACHE Ⅱ评分、Ranson标准、MCTSI或Balthazar评级等［14, 15］，但多仅限于临床研究。指南推荐严密监测全身炎症反应综合征或器官功能至少48 h，以警惕SAP的发生［16］。本调查结果显示，APACHE Ⅱ评分、影像学模型和Ranson标准是常用的预测模型，三甲医院常规进行重症预测的比例高于非三甲医院（45.3%比12.9%，P=0.001），提示三甲医院对于AP临床转归的评估体系相对完善，但整体比例仍较低。
坏死性胰腺炎在AP中占15%~20%，可分为无菌性坏死和感染性胰腺坏死，后者病死率是前者的3倍［1］，可见感染会明显影响AP的转归。对于无感染证据的AP，不推荐预防性使用抗菌药物［17］。对感染性胰腺坏死的治疗，首先应予以广谱抗菌药物［18］，进而采取PCD及微创手术，即“进阶手术”策略。极少患者可通过抗菌药物稳定病情［19］。延迟手术策略指干预时机在发病4周后［6，20］，可显著降低并发症发生率和病死率［21］，原因是出现包裹性坏死时，胰周液体积聚形成囊壁，可增加外科干预的安全性［22, 23, 24］。
然而，这些证据多基于开腹手术，微创手术的干预时机是否应提前，目前尚无定论。本调查结果显示，对于AP早期合并感染者，75.4%的医师采取抗菌药物治疗，包裹性坏死合并感染时，61.1%进行PCD，61.1%认同延迟手术。对于需外科干预者，32.5%常规采取进阶手术，三甲医院采取该措施的比例较高（37.9%比16.1%，P=0.017），但整体水平均很低。因此，微创干预策略应作为AP诊疗指南推广的重点，包括PCD、内镜、腹腔镜及后腹膜入路［25］多种模式。此外，最新研究结果显示，“一步法”手术策略同样安全、有效，同时可减少微创干预次数、缩短住院天数［26］。
胆源性胰腺炎是AP的常见病因，胆囊切除有助于预防复发［27］。MAP伴胆囊结石者，应在当次住院期间完成胆囊切除，SAP可在病情稳定后手术［21］。AP随访的意义在于预防复发、关注并发症和饮食指导等。三甲医院调查对象认为随访应由专职人员完成的比例较高（35.8%比22.6%，P=0.043）。目前指南推荐MAP随访1年、SAP至少随访18个月，随访间隔为3~6个月［28］。
本研究存在一些不足。首先，调查对象以三甲医院为主，不能全面反映我国各级医院AP诊疗现况，可能影响结果的代表性。其次，研究发起者为外科医师，使得部分调查结果可能与实际情况有异，如AP收治科室主要为普通外科、消化内科和重症医学科，基于AP发病特点［2，11］，实际上收治科室多以急诊科和消化内科为主，SAP可能转至普通外科和重症医学科进一步治疗。
综上所述，我国AP诊断的规范化较高，对AP严重程度与重症预测的评估仍需进一步提高，尤其在非三甲医院。AP治疗尤其是微创干预策略应成为今后的推广重点。此外，有必要就AP中微创干预策略的争议问题开展我国的前瞻性、多中心研究。
摘要
目的
调查国内不同级别医院急性胰腺炎（AP）的诊疗现况。
方法
采用横断面调查方法调查中华医学会外科学分会胰腺外科学组组员所在医院及其他国内医院对AP的诊疗现状，设计《急性胰腺炎诊疗实践调查问卷》在线调研。调查时间为2020年12月8—24日。观察指标包括一般信息、AP诊断与评估、诊疗策略、随访信息，并对不同级别医院的诊疗情况进行比较。计数资料采用χ 2检验或Fisher确切概率法进行统计分析。
结果
本次调研共回收有效问卷126份，其中三级甲等（简称三甲）医院占75.4%（95/126），三级和二级医院分别占15.9%（20/126）和8.7%（11/126）。所有调查对象中，88.1%（111/126）采用经典AP诊断标准，88.1%（111/126）使用严重程度分级，其中使用修订版亚特兰大分级和基于决定因素的分级进行严重程度评估的分别占72.1%（80/111）和22.5%（25/111）。70.6%（89/126）使用预测模型，常用模型包括急性生理与慢性健康评估评分、影像学模型（改良CT严重指数评分或Balthazar评级）和Ranson标准。对于早期胰腺或胰周感染者，75.4%（95/126）首选抗菌药物；对于包裹性胰腺坏死伴感染者，61.1%（77/126）首选经皮穿刺置管引流。
需外科干预者，首选方式为腹腔镜经腹手术（37.3%，47/126）和开腹手术（25.4%，32/126），61.1%（77/126）认同“延迟手术”策略，32.5%（41/126）常规采取“进阶手术”策略。对于轻型胆源性急性胰腺炎，44.4%（56/126）在同次住院期间行胆囊切除术。关于随访，建议随访时长为6个月和12个月者分别占46.0%（57/124）和33.1%（41/124），随访时间间隔为3个月和1个月者分别占50.8%（63/124）和23.4%（29/124）。比较三甲医院和非三甲医院AP诊疗资料发现，前者年收治≥100例AP的比例更高［34.7%（33/95）比12.9%（4/31），χ²=5.372，P=0.020］，常规评估病情严重程度更多［68.4%（65/95）比35.5%（11/31），χ²=11.107，P=0.004］，常规进行重症预测比例更高［45.3%（43/95） 比12.9%（4/31），χ2 = 13.549，P=0.001］，对于需外科干预的AP患者，采取进阶手术策略的比例更高［37.9%（36/95）比16.1%（5/31），χ²=8.512，P=0.017］，认为随访应由专职人员完成的比例更高［35.8%（34/95）比22.6%（7/31），χ²=8.154，P=0.043］。
结论
我国AP诊断规范性较高，对AP严重程度与重症预测的评估仍需进一步推广，尤其在非三甲医院。AP治疗尤其是微创干预策略应成为今后规范化诊疗的推广重点。
资料与方法
一、调查对象
以学组成员所在医院及部分其他国内医院的普通外科、消化内科、重症医学科、急诊科、中西医结合科等科室医师为调查对象，调查时间为2020年12月8―24日。
二、调查方法
采用横断面调查研究方法。参考文献［2］，结合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》及《急性胰腺炎诊治指南（2021）》初稿内容，设计电子版的《急性胰腺炎诊疗实践调查问卷》。为了保证调查对象回答问题的客观性与真实性，问卷以地理区域（华北、东北、西北、华东、华中、华南和西南）和省市替代，未统计调查对象所在医院名称。
问卷内容包括6个部分：（1）基本信息；（2）AP的收治概况；（3）AP的诊断与评估（影像学评估、严重程度分级、SAP预测模型及AP中“感染”的评估）；（4）AP的治疗策略；（5）AP患者的随访；（6）新冠肺炎疫情期间对AP诊疗的影响（排查项目、是否增加住院等待时间及影响程度）。调查问卷采取不记名方式，不涉及调查对象与患者隐私，不涉及利益冲突和商业目的。参与者均知情同意，问卷通过网络微信方式推送，链接至问卷星在线填写，链接为www.wjx.cn/jq/98300774.aspx。
三、观察指标
观察指标包括：（1）一般信息：问卷回收数量、调查对象职称与科室、所在医院级别与类型，每年AP收治数量、收治科室及首诊与转诊比例。（2）诊断与评估数据：诊断标准、影像学评估手段与时机，严重程度分级及标准，重症预测模型评估与方式，以及感染的诊断标准。（3）治疗策略：早期合并感染的处理方式、包裹性坏死伴感染的治疗策略、外科干预方式、延迟手术策略、进阶手术策略、经皮穿刺置管引流（percutaneous catheterdrainage，PCD）原则与引导工具，以及胆源性AP的胆囊切除时机。（4）随访信息：随访必要性、随访时长与周期、随访原因与内容，以及随访人员情况。
四、统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数（百分比）表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般信息
本次调研共回收有效问卷126份，来自全国25个省、自治区和直辖市，涉及华北、东北、西北、华东、华中、华南和西南7个地域（表1），科室分别为普通外科（33.3%，42/126）、消化内科（23.8%，30/126）和肝胆胰外科（21.4%，27/126）、中西医结合科（6.4%，8/126）、重症医学科（4.8%，6/126）、急诊科（2.4%，3/126）及其他科室（7.9%，10/126）。所在医院以三级甲等（简称三甲）为主（75.4%，95/126），其次为三级医院（15.9%，20/126）和二级医院（8.7%，11/126）。来自西医医院88份（69.8%），中医医院22份（17.5%），中西医结合医院16份（12.7%）。其中65.1%（82/126）的问卷来自区域转诊中心。调查对象的专业技术职称为正高级、副高级、中级、初级的比例依次为30.2%（38/126）、35.7%（45/126）、30.2%（38/126）、4.0%（5/126）。
参与调研的各级医院，年收治AP总数<50例的医院占39.7%（50/126），50~99例的医院占31.0%（39/126），≥100例的医院占29.4%（37/126）。AP的收治科室主要为普通外科（89.7%，113/126）、消化内科（88.1%，111/126）和重症医学科（64.3%，81/126），50.8%（64/126）的医院中急诊科参与AP收治。78.6%（99/126）的医院以首诊为主，11.9%（15/126）的医院首诊与转诊比例接近，7.9%（10/126）的医院以转诊为主；后两者作为转诊中心，占19.8%（定义“转诊中心”为估算转诊比例50%及以上）。82家区域转诊中心中，仅30.5%（25/82）承担的AP医疗以转诊为主。
二、诊断与评估
1.诊断标准：（1）典型腹痛症状；（2）血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍正常值上限；（3）影像学证据。符合以上3项中至少2项即可诊断AP［2，6］。调查结果显示，88.1%（111/126）的医院在临床实践中采用上述诊断标准，有77.0%的医院在患者首诊时即进行影像学评估。影像学评估以CT检查为主（96.8%），其次为超声检查（33.3%）和MRI检查（13.5%）。对伴有感染的AP中“感染”的诊断标准，血清学（炎性）指标（84.1%）、临床症状和体征（81.8%）、影像学证据（79.4%）和细菌培养结果（77.0%）均为目前常用的诊断标准。
2.严重程度评估：调查对象中88.1%（111/126）使用AP严重程度分级评价标准，其中使用固定分级标准者和常规评估但无统一标准者分别占68.5%（76/111）和31.5%（35/111）。在使用评价系统的调查者中，72.1%（80/111）使用修订版亚特兰大分级（revised Atlanta classification，RAC），22.5%（25/111）使用基于决定因素的分级（determinant-based classification，DBC）进行评估，5.4%（6/111）选择其他评价方法。
3.重症预测评估：在AP病情预测尤其对是否可能进展为SAP的预测中，70.6%（89/126）的医院使用预测模型，其中37.3%（47/126）使用固定预测模型，33.3%（42/126）使用不固定的预测模型。使用较多的模型为急性生理与慢性健康评估（acute physiology andchronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分（70.8%，63/89）、改良的CT严重指数评分（modified CT severity index，MCTSI）或Balthazar CT评级（65.2%，58/89）、Ranson标准（46.1%，41/89），C反应蛋白或尿素氮（41.6%，37/89）。
三、治疗策略
1.合并感染的治疗：对于考虑存在早期（≤4周）胰腺或胰周感染者，75.4%（95/126）的调查对象首选抗菌药物治疗，21.4%（27/126）选择PCD，2.4%（3/126）采取中西医结合治疗或转诊，0.8%（1/126）选择直接手术。对于包裹性坏死伴感染，27.0%（34/126）的调查对象首选抗菌药物治疗，61.1%（77/126）进行PCD，10.3%（13/126）选择直接手术，1.6%（2/126）选择其他方式。
2.外科干预策略：对于需要手术治疗者，首选的干预方式为腹腔镜经腹手术和开腹手术，分别占37.3%（47/126）和25.4%（32/126），17.5%（22/126）采用内镜下手术，13.5%（17/126）选择腹膜后入路手术，3.2%（4/126）选择转诊至其他医院，3.2%（4/126）选择其他方式。61.1%（77/126）认同“延迟手术”策略，14.3%（18/126）不认同，23.0%（29/126）未思考过此问题，1.6%（2/126）选择其他观点。在认同延迟手术策略者中，53.3%（41/77）认为延迟4周及以上为宜，16.9%（13/77）认为应延迟2~4周，28.6%（22/77）认为需要依据具体情况决定，1.3%（1/77）选择其他（但未具体备注时间）。“进阶手术”策略在32.5%（41/126）的医院中作为常规手术策略，54.0%（68/126）部分采取、非固定模式，13.5%（17/126）不采取外科干预措施。关于PCD路径，59.5%（75/126）采取个体化路径，22.2%（28/126）采取后腹膜入路（为主），13.5%（17/126）采取网膜囊入路（为主），4.8%（6/126）选择其他路径。穿刺引导工具以超声检查为主（78.6%，99/126），其次为CT（42.1%，53/126）和内镜（18.3%，23/126），1.4%（3/126）选择其他方式。
3.胆源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis，DAP）的治疗：对于轻型DAP，44.4%（56/126）的调查对象认为应在同次住院期间进行胆囊切除术，42.1%认为应根据患者具体情况决定，需要综合考虑患者意愿、住院天数及费用等因素，10.3%认为应在患者出院后1~2周再行胆囊切除术。同次住院期间未行胆囊切除术的原因中，18.3%（23/126）为不认同该理念，16.7%（21/126）为受到医院管理压力（如限于住院天数和费用等）的影响，58.7%（74/126）为依据患者意愿，6.3%（8/126）选择其他原因（其中4份分别备注为中西医结合治疗、遵外科医师会诊意见、关键在于胆囊局部病变是否适合本次住院期间手术、内科医师认识不到位）。
四、随访信息
在所有调查对象中，98.4%（124/126）认为有必要对AP患者进行随访，其中认为合理的随访时长为6个月、1年、3年和5年的比例依次为46.0%（57/124）、33.1%（41/124）、11.3%（14/124）和6.5%（8/124）。50.8%（63/124）认为合理的随访时间间隔为3个月，23.4%（29/124）认为合理的随访时间间隔为1个月，22.6%（28/124）认为合理的随访时间间隔为6个月。调查对象中，认为随访时应复查血清淀粉酶及脂肪酶（84.1%，106/126）、血脂（81.8%，103/126）、血常规（74.6%，94/126）、增强CT（70.6%，89/126）、肝功能（69.1%，87/126）等项目。64.3%（80/124）认为随访应由经治医师完成，32.5%（40/124）认为应由专职随访人员完成。
在新冠肺炎疫情的背景下，42.1%（53/126）增加了排查或等待住院时间，27.0%（34/126）排查较快、不影响收治，15.9%（20/126）建立了“绿色通道”优先排查、收治SAP患者。调查对象中88.1%（111/126）认为疫情对于AP患者的诊疗无明显影响或稍有影响，11.1%（14/126）认为可能耽误疾病诊治，0.8%（1/126）选择其他。
五、不同级别医院的诊疗比较
比较三甲医院和非三甲医院对AP患者的收治、诊断与评估、治疗策略和随访等方面的差异发现，三甲医院年收治≥100例AP患者的比例更高（34.7%比12.9%，P=0.020），常规评估病情严重程度的比例更高（68.4%比35.5%，P=0.004），常规进行重症预测比例更高（45.3%比12.9%，P=0.001）。对于需要外科干预的AP患者，三甲医院采取进阶手术策略的比例更高（37.9%比16.1%，P=0.017），认为随访应由专职人员完成者更多（35.8%比22.6%，P=0.043）（表2）。
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